FICHAMENTO 9

BOY, Raquel et al. SÍNDROME DO X FRÁGIL: Estudo caso-controle envolvendo pacientes pré e pós-puberais com diagnóstico confirmado por análise molecular. Arquivo Neuropsiquiatira, Rio de Janeiro, n. , p.83-88, 20 out. 2000. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/anp/v59n1/v59n1a16.pdf>. Acesso em: 02 jun. 2011.

SÍNDROME DO X FRÁGIL: Estudo caso-controle envolvendo pacientes pré e pós-puberais com diagnóstico confirmado por análise molecular

A síndrome do X frágil é a causa mais frequente de retardo mental herdado, com uma incidência estimada de 1/4.000 em homens e 1/6.000 em mulheres1, e, é causada por uma expansão de trinucleotídeos CGG no primeiro exon do gene FMR-1, localizado na região Xq27.3 no cromossomo X. Na população normal, o número de repetições CGG é polimórfico e varia de 6-547. Estudos acerca da pré-seleção clínica dos indivíduos portadores de retardo mental para a investigação molecular da síndrome do X frágil , têm mostrado aumento na positividade do teste. O relato de casos familiares de retardo mental compatíveis com herança ligada ao cromossomo X foi observado em 100% dos pacientes com a síndrome do X frágil. Este padrão de segregação, único para uma condição ligada ao cromossomo X, torna obrigatória a triagem dos familiares. A ocorrência de retardo mental em diversos graus é devida a inativação da transcrição do gene FMR-1, expressado, de forma variável, nos tecidos fetais e adultos, especialmente no cérebro (hipocampo e camada granular do cerebelo) e testículos22 nos pacientes do gênero masculino. O estudo molecular estendeu-se às famílias dos pacientes portadores da mutação completa, sendo detectados até o momento, 9 mulheres pré-mutadas, e 1 mutada não portadora de retardo mental. Nesta última justificado pelo padrão preferencial de inativação do cromossomo X mutado. 2-Contato ocular pobre .definido como desviaros olhos ao olhar do examinador também foi observado em todos os pacientes portadores da síndromeEm 100% destes pacientes foram observados também a ocorrência de orelhas grandes, flacidez ligamentar e transtornos de linguagem, que, apesar de terem sido também observadas em percentuais menores no grupo controle, poderão ser utilizados como auxílio no reconhecimento clínico. Alterações no desenvolvimento da linguagem e fala são descritas em outras patologias, como na síndrome de Down e no autismo; no entanto, a complexidade estrutural da elocução nos portadores da síndrome do X frágil parece ser semelhante ao observado em crianças normais24.A identificação de indivíduos afetados é importante para o aconselhamento genético familiar de membros sob risco de serem portadores da pré-mutação, considerando medidas de prevenção secundária (diagnóstico pré-natal). E, em termos de saúde pública, tem-se demonstrado a diminuição de custos institucionaise, com o aconselhamento genético, a consequente queda na incidência da doença.

FICHAMENTO 8

PINTO, Leonardo A.; STEIN, Renato T.; KABESCH, Michael. O impacto da genética na asma infantil. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, n. , p.S68-S75, 2008.

O impacto da genética na asma infantil

A asma é de natureza hereditária, mas a hereditariedade da doença não segue os padrões mendelianos clássicos. Diversos estudos de famílias evidenciam um forte padrão de agregação familiar no caso da asma1,2, mas a genética da doença é especialmente complicada por sua natureza poligênica e pela interação entre fatores genéticos e ambientai.3 Um desenho clássico para estudos do impacto da genética sobre traços complexos e para distinguir entre a influência ambiental e a genética é o estudo de pares de gêmeos,em que a concordância entre gêmeos monozigóticos (MZ) e dizigóticos (DZ) é comparada. Os gêmeos MZ compartilham 100% de sua constituição genética, enquanto os gêmeos DZ compartilham, em média, 50% de seus genes. Esse tipo de estudo permite o cálculo da heritabilidade (h2) da asma. Na genética, a heritabilidade é a proporção da variação fenotípica em uma população que pode ser atribuída à variação genética7. Apesar de podermos estimar até que ponto a susceptibilidade genética contribui para o risco de asma, ainda demorará muito para que os loci específicos que influenciam os fenótipos clínicos sejam identificados.Uma quantidade significativa de estudos de associação genética descrevem genes de susceptibilidade à asma, mas estes dados demonstram a extrema complexidade da doença. Assim, a identificação destes genes e polimorfismos ainda pode ser considerada um grande desafio. Os estudos de associação genética testam se uma variante genética específica é mais comum entre asmáticos ou não-asmáticos. Os controles em estudos de associação devem ser recrutados de populações que compartilham semelhanças étnicas ou geográficas com os indivíduos afetados. As vantagens desse tipo de estudo incluem a capacidade de detectar genes de susceptibilidade e sua aplicabilidade a populações gerais. Esta abordagem é poderosa se, e apenas se, o candidato selecionado para o estudo está claramente envolvido na patogênese da doença16. Hoje se reconhece que os resultados de estudos de polimorfismos podem ser enganosos, especialmente devido ao desequilíbrio de ligação (linkage disequilibrium). Assim, a abordagem dos genes candidatos precisa incluir a análise simultânea de múltiplas variantes. Com isto em mente, a correção para comparações múltiplas ou a replicação em diferentes amostras populacionais e/ou a análise funcional são exigidas para que se possa definir causalidade nestes estudos de associação. O Genetic Association Database (GAD, ou Banco de Dados de Associação Genética) é um repositório de estudos de associação da genética humana de doenças complexas organizado pelo National Institutes of Health (http://geneticassociationdb.nih.gov). O objetivo deste banco de dados é permitir que os pesquisadores identifiquem rapidamente polimorfismos clinicamente relevantes a partir de um grande volume de variações genéticas no contexto de uma nomenclatura padronizada para genes e polimorfismos (números). O gene receptor beta-2-adrenérgico (ADRB2) é membro da superfamília de receptores acoplados a proteínas G. Este complexo receptor-canal contém a proteína G, uma adenilil ciclase e a fosfatase alcalina. Diferentes loci polimórficos deste gene estão associados ao diagnóstico de asma, à asma noturna, a exacerbações da asma e à resposta a beta-2 agonistas no tratamento da asma. O HLA-DQB1, que pertence às cadeias beta do antígenodo leucócito humano (HLA), é um heterodímero que consiste de uma cadeia alfa (DQA) e uma beta (DQB), ambas ancoradas na membrana. O HLA DQB1 tem um papel crucial no sistema imunológico, pois apresenta peptídeos derivados de proteínas extracelulares. Dentro da molécula DQ, tanto a cadeia alfa quanto a beta contêm polimorfismos, o que produz quatro moléculas diferentes. O gene do fator de necrose tumoral (TNF) codifica uma citocina pró-inflamatória multifuncional que pertence à superfamília do TNF. Esta citocina é secretada principalmente por macrófagos e está envolvida na regulação de um espectro amplo de processos biológicos que inclui a proliferação, diferenciação e apoptose celular. A proteína secretória das células de Clara (CC16) é uma proteína expressa principalmente no trato respiratório por células secretórias bronquiolares não-ciliadas32. O gene IL4R codifica o receptor IL4, a proteína transmembranal que pode ligar o IL4 e o IL13 para regular a produção de IgE.Aligação do IL13 ou IL4 ao receptor de IL4 (IL4R) induz a resposta inicial para a polarização do linfócito Th2. Ambos IL13 e IL4 são produzidos por células Th2 e são capazes de induzir a comutação de classe isotípica de células B para produzir IgE após exposição ao alérgeno. As variações alélicas nesse gene estão associadas à atopia, uma condição que pode se manifestar como rinite alérgica, asma ou eczema. Este gene codifica um membro da família do domínio de disintegrina e metaloprotease (ADAM). Os membros desta família são proteínas ancoradas em membranas que estão implicadas em diversos processos biológicos, incluindo o desenvolvimento muscular e a neurogênese. Esta é uma proteína transmembranal implicada na asma e na hiperresponsibidade brônquica. Um estudo genômico de associação (GWA, ou genome-wide association study) é uma abordagem que envolve a análise de marcadores através de conjuntos completos de polimorfismos humanos.

FICHAMENTO 7

FRIDMAN, Cintia; GREGORIO, Sheila P.; DIAS NETO, Emmanuel  and  OJOPI, Élida P. Benquique. Alterações genéticas na doença de Alzheimer. Rev. psiquiatr. clín. [online]. 2004, vol.31, n.1, pp. 19-25. ISSN 0101-6083.  doi: 10.1590/S0101-60832004000100004.

Alterações genéticas na doença de Alzheimer

“O dramático aumento da longevidade humana,visto ao longo do último século, fez com que um grande número de indivíduos viesse a atingir uma idade crítica para o desenvolvimento de doenças neurodegenerativas. Dentre essas, a doença de Alzheimer (DA) surgiu como a mais importante doença neurodegenerativa da atualidade, atingindo proporções que a colocam com grande importância em termos de saúde pública. Na Europa, a doença ocorre em 0,02% dos indivíduos com 30 a 39 anos de idade, sendo mais freqüente nas faixas etárias mais avançadas, chegando a atingir 10,8% da população com 80 a 90 anos. Atualmente, existe em todo o mundo cerca de 17 a 25 milhões de pessoas com a DA, que já acomete de 8% a 15% da população com mais de 65 anos.” “Dados atuais indicam que uma em cada 10 pessoas maiores de 80 anos deverá ser portadora da DA. Este mesmo índice em maiores de 70 anos de idade é de 1:100, e 1:1000 em maiores de 60 anos (Federação Espanhola de Associações de Familiares de Enfermos de Alzheimer - AFAF). Nos países desenvolvidos, a DA já é a terceira causa de morte, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e para o câncer.Uma das primeiras alterações moleculares associadas com o estabelecimento da DA foi o polimorfismo da apoE na sua variante denominada E4 (Weisgraber et al., 1981). O envolvimento do alelo 4 com o desenvolvimento da DA em casos esporádicos e familiais, assim como o fator protetor do alelo 2, são achados sólidos repetidos em diversas populações, incluindo um recente estudo em amostra brasileira (Souza et al., 2003).” “O reconhecimento de que alelos polimórficos da apoE acarretam uma predisposição maior para o aparecimento da DA sugere que outros genes também possam atuar na patogênese da DA. Enquanto as mutações em outros genes (tais como APP, PSEN1 e PSEN2) mostraram-se um tanto infreqüentes entre os indivíduos com DA, a associação entre o alelo 4 da apoE mostrou-se como principal fator de risco para desenvolvimento da doença (Strittmatter et al., 1993). Esse alelo está representado em excesso nos indivíduos com DA, quando comparados com a população em geral. A herança de um ou dois desses alelos eleva até cinco vezes a probabilidade de desenvolvimento da doença (Selkoe, 2001). Porém, devemos lembrar que a variante 4 do gene apoE é um fator de risco e não uma causa. determinante de DA. Existem indivíduos que possuem os dois alelos de apoE na forma 4 e não apresentam DA, e também indivíduos que apresentam apenas alelos 2 ou 3, mas encontram-se acometidos pela DA.” “A importância da apoE na DA é grande, e um dos artigos desta revista trata exclusivamente desse tema.Uma das abordagens para a identificação de genes envolvidos com a DA consiste na busca de regiões cromossômicas que sejam constantemente herdadas junto com a doença, o que faz com que essas regiões estejam "ligadas" à doença, carreando genes de efeito causal.” “Os chamados estudos de associação estabeleceram o envolvimento de algumas regiões genômicas, tais como uma região do braço longo do cromossomo 14 e, por clonagem posicional, um novo gene foi identificado, a PSEN1 - 14q24.3 (Schellenberg et al., 1992; Sherrington et al., 1995).Evidências experimentais sugerem que os efeitos do acúmulo de A podem incluir o excesso de produção de radicais livres e danos peroxidativos de proteínas, lipídeos e outras macromoléculas. Assim, esse acúmulo resultaria em perturbação na membrana plasmática por agregados hidrofóbicos que podem alterar as propriedades funcionais de uma variedade de moléculas da superfície celular. Estudos do efeito do acúmulo de A em cultura postulam que uma das principais conseqüências seja uma alteração homeostática, mais particularmente um excesso de entrada de cálcio nos neurônios, o que poderia contribuir para disfunção e morte neuronal (revisão em Selkoe, 2001).” “É sabido que a enzima fosfolipase A2 (PLA2) influencia decisivamente o processamento e a secreção da APP. Uma inibição da PLA2 reduz a secreção da APP da membrana, enquanto que uma ativação da PLA2 aumenta a liberação da APP no meio extracelular (Emmerlinget al., 1993). Uma vez que o aumento da secreção da APP diminui a formação do peptídeo -amilóide (Caporasoet al., 1992; Fukushima et al., 1993), pode-se supor que uma redução da PLA2 contribuía para um aumento da produção do peptídeo -amilóide. Essa suposição é apoiada pelos achados de uma correlação entre a diminuição da PLA2 e um número maior de placas senis no cérebro dos pacientes com DA, e pela correlação entre a diminuição da PLA2 e a maior severidade clínica da DA, já que a redução da atividade da enzima foi correlacionada com um início precoce da doença e menor idade ao óbito.” “Os SNPs (Single NucleotidePolymorphisms) são a forma mais freqüente de variação na seqüência de DNA encontrada no genoma humano (Tailon-Miller et al. 1999) e podem ser definidos como regiões pontuais do DNA, onde a base nucleotídica seja variável na população. Os SNPs vêm ganhando grandepopularidade nos últimos anos como um importante marcador utilizado nas pesquisas de doenças genéticas complexas (Kwok e Gu, 1999). De acordo com modelos teóricos, se forem estudados os genótipos de um grupo de indivíduos portadores de uma determinada doença e os genótipos de um grupo-controle, observaremos que certos genótipos estarão consistentemente associados com aqueles indivíduos afetados, indicando um possível gene candidato para a doença em questão (Kwok e Gu, 1999).” “Como a maioria do genoma humano parece não ser codificador para proteínas, a pressão evolutiva nessas regiões é reduzida, resultando em maior possibilidade de variação de seqüência, sem prejuízo para o organismo. Como conseqüência, a maioria dos polimorfismos está localizada nessas regiões não codificantes e não estão ligados diretamente com as características fenotípicas mais importantes. Contudo, quando os polimorfismos estão localizados em regiões codificantes, a alteração de um nucleotídeo pode levar a uma variação de aminoácido. Em alguns casos, a alteração de um simples aminoácido pode modificar a proteína, tornando-a mais ou menos ativa, ou ainda abolir completamente a sua função biológica.” “Esta classe de SNPs que podem alterar a seqüênciaprotéica, os SNPsnão-sinônimos, é particularmente importante, sendo o foco de estudo de uma série de doenças.Diferenças genéticas entre indivíduos têm um papel determinante na suscetibilidade a doenças, assim como na variabilidade de resposta a diferentes drogas.” “O grande desafio hoje é descobrir essa variabilidade genética na população e, então, definir as variantes genéticas ou alelos que contribuem para uma importante característica clínica. Essa diversidade genética na forma de SNPs tem sido bastante usada em farmacogenética.” “Desse modo, estudos farmacogenéticos baseados em genes candidatos permitirão melhor desenvolvimento de drogas, melhor triagem clínica e direcionamento do tratamento baseado no genótipo do indivíduo (Ring e Kroetz, 2002; Roses, 2001, 2002).” “Alguns estudos mostram que certos SNPs em determinados genes podem ser responsáveis pela resposta positiva ou negativa de um paciente a uma droga. Dessa forma, a análise genética poderia predizer a resposta do indivíduo a um certo tratamento, e aqueles indivíduos não-respondedores seriam conduzidos a um tratamento alternativo, sem que tivessem de passar semanas com um tratamento ineficaz. Inúmeros estudos têm mostrado associação entre diferentes genes e a DA, corroborando a hipótese de uma doença poligênica. Assim, torna-se cada vez mais importante a identificação dessas associações.” “O achado de SNPs associados à DA permitirá compreensão maior da doença e, eventualmente, poderá possibilitar a adoção de tratamentos mais eficazes com uma redução do custo do tratamento e um melhor acompanhamento dos pacientes.A correta identificação de um grupo importante de genes que se manifesta antes do desenvolvimento da doença é enormemente dificultada pela indisponibilidade de material biológico adequado. Porém, a análise post mortem de cérebros de pacientes com DA tem levado a diversas teorias acerca das causas da patologia, sugerindo que esta doença envolva várias alterações fisiológicas. Uma das formas de se tentar entender a diversidade e a integração dessas alterações é a comparação do perfil de expressão gênica de regiões cerebrais afetadas e não afetadas e comparando-as entre casos e controles. Essa análise pode ser realizada através de técnicas de avaliação da expressão gênica em larga escala, como os microarrays de cDNA, ou a técnica de SAGE (Serial Analysisof Gene Expression).” “A falta de marcadores moleculares, celulares ou anatômicos quantitativos/qualitativos dificulta o entendimento da neurobiologia da DA. A busca de SNPs ou de genes com padrão de expressão alterado poderia contribuir na elucidação da patogênese da DA, além de identificar genes de suscetibilidade específicos e alvos terapêuticos potenciais.”

FICHAMENTO 6

RAMALHO, Antonio Sérgio; MAGNA, Luís Alberto. Aconselhamento genético do paciente com doença falciforme. Rev.bras.hematol.hemoter, Campinas, v. 29, n. 3, p.229-232, 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbhh/v29n3/v29n3a08.pdf>. Acesso em: 01 jun. 2011.

Aconselhamento genético do paciente com doença falciforme

O Departamento de Genética Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp mantém, há 35 anos, um Serviço de Aconselhamento Genético em Hemoglobinopatias (ambulatórios e programas de genética comunitária).O aconselhamento genético apresenta três modalidades básicas, que dependem do grau de envolvimento pessoal do aconselhando com a condição genética, bem como da sua necessidade de tomar uma decisão reprodutiva no momento. O aconselhamento genético na doença falciforme tem oobjetivo primordialmente assistencial e educativo, ou seja, o de permitir a indivíduos ou famílias a tomada de decisões consistentes e psicologicamente equilibradas a respeito da procriação. Secundariamente, o aconselhamento genético também pode exercer uma função preventiva, que depende de opções livres e conscientes dos casais que apresentam a possibilidade de gerar filhos com doença falciforme. Os indivíduos são conscientizados da situação, sem serem privados do seu direito de decisão reprodutiva. O aconselhamento genético não se confunde com a eugenia. É vedado ao profissional que fornece o aconselhamento genético recomendar, sugerir, indicar ou exigir condutas dos seus aconselhandos. As decisões tomadas por esses últimos devem ser absolutamente livres e pessoais, sendo isentas de qualquer influência ou procedimento externos, por parte de profissionais ou de instituições.O aconselhamento genético não pode estar baseado em hipóteses diagnósticas, dependendo de um diagnóstico preciso da hemoglobinopatia em discussão.O estabelecimento do diagnóstico preciso é responsabilidade de um médico, habilitado em hemoglobinopatias, por curso de especialização, pós-graduação ou residência médica. Estabelecido o diagnóstico, o aconselhamento genético poderá ser fornecido por profissional da saúde capacitado em hemoglobinopatias, por curso de especialização, capacitação ou pós-graduação, desde que sob supervisão médica.O aconselhamento genético apresenta importantes implicações médicas, psicológicas, sociais, éticas e jurídicas, acarretando um alto grau de responsabilidade às instituições que o oferecem (universidade, hospitais, hemocentros, clínicas médicas, secretarias estaduais e municipais de saúde). Cabe a tais instituições, portanto, a responsabilidade de que o aconselhamento genético seja fornecido por profissionais habilitados e com grande experiência, dentro dos mais rigorosos padrões éticos e científicos.O aconselhamento genético deve ser fornecido, de preferência, sempre que solicitado pelos interessados. Como parte da responsabilidade médica, ele também pode ser oferecido em caráter opcional, sempre que houver a possibilidade de o indivíduo tomar uma decisão consciente a respeito da procriação, a partir das informações fornecidas.Diagnóstico do traço falciforme na triagem de recém-nascidos: o diagnóstico deve ser comunicado à família,acompanhado da informação de que o traço falciforme não éuma doença. Deve-se evitar, portanto, o alarme desnecessárioda família. O exame laboratorial optativo dos familiares érecomendado, podendo se chegar, eventualmente, ao diagnósticode outros casos clinicamente significativos (indivíduosSS, SC, etc.) ou a situações em que o aconselhamento genético é necessário (ambos os genitores heterozigotos);Ilegitimidade parental: o Programa Nacional deTriagem Neonatal tem detectado um percentual significativode casos de ilegitimidade paterna, podendo-se chegar,em algumas regiões, a 10% dos casos. A privacidade dafamília deve ser, evidentemente, preservada. Uma forma simplesde contornar o problema é convidar apenas a mãe paraa primeira consulta, fornecendo-lhe, além das informaçõesde ordem terapêutica (necessidade de penicilinoterapia profiláticaa partir dos 4 meses, por exemplo), as explicaçõessobre o risco de recorrência da doença falciforme na prole,em função da presença do traço falciforme no pai da criança.Caberá a ela a opção de trazer, ou não, o marido paraexame laboratorial e aconselhamento genético. Informaçõeserrôneas atenuantes, como a possibilidade de uma "mutaçãonova", por exemplo, nunca devem ser fornecidas aocasal, pois, apesar de bem intencionadas, elas constituemum erro médico grave;Diagnóstico pré-natal: em termos terapêuticos, odiagnóstico pré-natal da doença falciforme não oferece qualquervantagem adicional ao diagnóstico neonatal. É importantelembrar que a interrupção da gravidez não é contemplada,nesses casos, pela exclusão da ilicitude penal em nossopaís. Alguns centros de reprodução humana brasileiros jáoferecem a possibilidade do diagnóstico pré-implantação nadoença falciforme. Tais recursos técnicos não dispensam, noentanto, o fornecimento do aconselhamento genético tradicional,sobretudo frente à realidade socioeconômica e culturalbrasileira.

FICHAMENTO 5

FETT-CONTE, Agnes C.; SALLES, Andréa B. C. F.. A importância do gene p53 na carcinogênese humana. Rev.bras.hematol.hemoter, São José do Rio Preto, v. 24, n. 2, p.85-89, 2002. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbhh/v24n2/a04v24n2.pdf>. Acesso em: 01 jun. 2011.

A importância do gene p53 na carcinogênese humana

As neoplasias, tanto benignas quanto malignas, são doenças genéticas cujas mutações que lhes dão origem podem ser hereditariamente transmitidas pela linhagem germinativa ou adquiridas nos tecidos somáticos. Resultam de uma mudança pleiotrópica do estado celular à partir do acúmulo de alterações genéticas e epigenéticas, que desorganizam os eventos celulares normais. As malignidades hematológicas, por sua vez, são doenças particularmente heterogêneas e complexas, tanto sob o aspecto morfológico, como biológico. O clone leucêmico pode surgir em fases diferentes do desenvolvimento de linhagens celulares diversas, resultando em patologias de comportamento variável, quanto à evolução clínica e resposta terapêutica. Mas, quando o assunto é câncer, hematopoético ou sólido, é inevitável o exercício intelectual exigido para compreensão de tantos mecanismos biológicos envolvidos no processo tumoral e dos diversos métodos e técnicas capazes de detectar as alterações envolvidas na doença. Além disso, a multidisciplinaridade e os avanços moleculares têm possibilitado o estudo cada vez mais detalhado da organização e funcionamento do genoma humano. Neste contexto, o artigo "Avaliação dos métodos de detecção das alterações do gene e proteína p53 nas neoplasias linfóides", publicado neste número, oferece uma contribuição para este entendimento e salienta a importância da investigação de mutações no gene p53, especialmente nas malignidades linfóides.O gene é ativado em resposta a sinais de dano celular. Seu fator de transcrição interage com pelo menos outros seis genes. Por exemplo, liga-se ao promotor do gene p21, cujo produto protêico é um inibidor de quinase dependente de ciclina que bloqueia a inativação de pRb por CDK4. Esta atividade promove a parada do ciclo celular na fase G1, portanto, antes de ocorrer a duplicação do DNA (fase S), permitindo o reparo do DNA danificado. Uma alternativa de atuação da p53 a danos não reparados, caso a via com a proteína pRb não esteja intacta, é a indução da apoptose (morte celular programada). Além disso, p53 também promove um check point de S para G2, que depende da integridade do domínio C-terminal do gene. Portanto, quando p53 sofre mutações, as células com danos no DNA, que por um processo de seleção natural favorável podem desencadear a transformação maligna, escapam do reparo destes danos e de sua destruição, podendo iniciar um clone maligno. É interessante que algumas substâncias sabidamente carcinogênicas podem induzir mutações específicas em p53. Por exemplo, a ingestão dietética de aflatoxina, que pode resultar em câncer de fígado, está associada a uma mutação no codon 249, caracterizada pela troca da base nitrogenada G para uma base T, que promove a substituição de uma arginina por uma serina no produto protêico. Também a exposição ao benzopireno, potente mutagênico e carcinogênico encontrado no cigarro, produz mutações em três codons do gene que estão relacionadas ao aparecimento do câncer de pulmão. A resistência a múltiplas drogas pode ser induzida por vários estresses ambientais, incluindo quimioterápicos e raio X, e conta com a participação de genes que codificam para fatores de crescimento. Embora teoricamente seja possível que disfunções da proteína possam ocorrer por mecanismos não relacionados a alterações no gene, isto só foi demonstrado por Pettitet al., em 2001.  Os autores observaram disfunção da p53 em LLC-B, com p53 normal e que tal alteração está associada com mutações no gene ATM, responsável por uma quinase implicada na ativação da proteína p53. Como pode ser facilmente observado, um número imenso de publicações é encontrado de maneira crescente na literatura sobre o papel do gene p53 no funcionamento celular normal e neoplásico, praticamente envolvendo todos os tipos de células. Sua alteração em inúmeros tipos de câncer já foi relatada, desde em tumores adrenocorticais, leucemias, linfomas, tumores da mama, carcinomas de pulmão, gastrointestinais, ósseos, até tumores de pele. ). Recentemente, um trabalho desenvolvido por Saifudeenet al. Mostrou que p53 está envolvido na diferenciação bioquímica e morfológica do epitélio renal e que alterações na diferenciação terminal deste epitélio, mediada por esse gene, pode resultar na patogênese da disfunção e disgenesia renais. No rim, a falha da diferenciação epitelial terminal pode causar displasia, cistogênese e câncer. Interessante, também, é que alguns estudos laboratoriais já mostraram que a inserção de p53 em células tumorais resulta na diminuição da tumorigênese. Portanto, a importância médica deste gene é inegável, primeiro porque a detecção de mutações pode ser indicadora do diagnóstico e do prognóstico, segundo porque é um alvo perfeito para prevenção, o que estimula as abordagens de terapia gênica.